3, Rue Saint LOUIS 59113 Seclin

CABINET DENTAIRE A SECLIN Dr Sarah LHOMME et Dr Alexandre GRENET

Chirurgien-Dentiste à Seclin

3, Rue Saint LOUIS 59113 Seclin
3, Rue Saint LOUIS 59113 Seclin

QUESTIONNAIRE PRÉ-RDV

Questionnaire pré-rdv

Questionnaire pré-rdv

Informations personnelles

Nom

*

Prénom

*

Êtes-vous déjà patient(e) ?

*

Téléphone

*

Email

Vérification de l'email

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

*

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

*

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

*

Si oui, précisez

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

*

Avez-vous un autre problème de santé ?

*

Si oui, précisez

Votre taille en cm

*

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

*

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

*

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

*

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

*

Nombre de jour avant la fin de la fièvre

*

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

*

Nombre de jour depuis le début des symptomes

*
 

(*) Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

Quéstionnaire pré-rdv

Nouveau membre dans l'équipe : Bienvenue au Dr Hélène DELEBARRE dans le cabinet dentaire ! 

Nous utilisons des cookies pour comprendre comment vous interagissez avec notre site. En acceptant, vous consentez à notre utilisation de ces cookies. Politique de confidentialité
Tout refuser