3, Rue Saint LOUIS 59113 Seclin
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QUESTIONNAIRE PRÉ-RDV

Questionnaire pré-rdv

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Êtes-vous déjà patient(e) ?

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Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

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Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

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Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

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Si oui, précisez

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

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Avez-vous un autre problème de santé ?

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Si oui, précisez

Votre taille en cm

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Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

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Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

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Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

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Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

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Nombre de jour avant la fin de la fièvre

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Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

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Nombre de jour depuis le début des symptomes

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(*) Un contact étroit est une personne qui a partagé le même lieu de vie (par exemple : famille, même chambre) que le cas confirmé ou a eu un contact direct avec lui, en face à face, à moins d’1 mètre du cas et/ou pendant plus de 15 minutes, au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau ; voisins du cas dans un moyen de transport de manière prolongée ; personne prodiguant des soins à un cas confirmé ou personnel de laboratoire manipulant des prélèvements biologiques d’un cas confirmé, en l’absence de moyens de protection adéquats.

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